商业健康险正迎来新的发展机遇。
在今年政府工作报告中，商业健康险被史无前例地两度提及：不仅将“推出商业健康保险创新药目录”列为过去一年切实抓好民生保障的重要成果，更在部署今年政府工作任务时明确提出，加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。
在业内看来，推动商业健康险高质量发展，不仅有利于健全多层次医疗保障体系，也有利于促进健康产业协同发展，通过更为灵活、有效的支付方式，进一步提升创新药械的可支付性和可及性。
年均复合增长率超20%
过去一年里，一系列政策相继出台，为商业健康险发展划定方向、筑牢根基。
2025年9月，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，明确到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。
同年12月，国家医保局、人力资源社会保障部联合印发《商业健康保险创新药品目录》（下称“商保创新药目录”），这也是我国首次为商业健康险建立专门的创新药品目录体系。
2026年1月，中国保险行业协会、中国精算师协会、中国银行保险资产管理业协会、中国银行保险信息技术管理有限公司四家机构集体发声，围绕健康险高质量发展明确未来布局，包括开展商业医疗险净成本表编制工作、持续强化行业基础设施支撑能力等。
在政策支持和市场需求的双重驱动下，商业健康险业务规模不断扩大。中国保险行业协会披露的数据显示，近10年，商业健康险年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个。
与此同时，商业健康险不断拓展保障范围，增强健康保障服务能力。早在10年前，行业就将超过百万元的CAR-T用药纳入责任清单。目前，市场上大多数的主流医疗险产品已包含新技术、新药物、新器械的保障责任，涵盖肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值技术。
据初步估计，2025年商业健康险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长，年复合增长率达70%。
面向2026年，政府工作报告在部署工作任务时提出，加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。
“这表明商业健康险已正式上升为国家多层次社会保障体系建设的战略关键点，标志着商业健康险的角色定位正从基本医保的‘补充者’，向满足人民群众多元化、高品质健康需求的‘支撑者’加速转变。”北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆在接受《国际金融报》记者采访时指出，国家不仅肯定了商业健康险在民生保障中的既往贡献，更明确了其在“健康中国”建设大局中支持医药产业创新、通过金融手段服务实体经济的核心地位，预示着行业将迎来政策红利释放与功能价值重塑的黄金机遇期。
打通创新药“最后一公里”
需要注意的是，在多层次医疗保障体系建设中，基本医保定位于“保基本”，主要满足群众基础用药需求，而高值创新药、罕见病用药等“好医好药”的保障仍存在明显缺口。
据统计，2024年我国创新药械支付总规模达1620亿元，其中患者自费承担786亿元，占比48%，患者自付比例依然偏高。
中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳表示，加快发展商业健康险，充分发挥其在创新药支付中的“补位”和“增效”作用，既能减轻患者自费负担，解决“用得起好药”的民生关切，又能为医药产业创新开辟稳定的市场化支付通道，实现民生保障与产业发展的双赢。
在此背景下，今年政府工作报告明确将商业健康险与创新药械高质量发展深度绑定、协同推进。镁信健康高级副总裁、首席商务官郎立良指出，核心是要构建“目录协同、支付联动、数据互通、服务闭环”的一体化机制，形成“商保扩保障、药械强创新、患者得实惠”的正向循环。
结合国家政策与地方实践，郎立良认为可从以下五大维度系统推进：一是强化顶层设计，完善目录协同与政策衔接。建立商业健康险与创新药械的准入闭环机制，同步强化部门政策协同与地方激励引导，为“医、药、险”协同发展筑牢制度根基。
二是深化支付创新，丰富产品供给与服务模式。以商业健康险为核心，统筹推进普惠型、中高端型、专项型等多元化产品供给，创新按疗效付费、风险共担、直付结算等模式，提升群众就医便捷度。
三是推动产业联动，延伸商保服务全链条。推动商业健康保险从被动支付向主动参与转型，深度融入创新药械研发、准入审核、市场推广与服务优化全流程，实现保险与医药产业协同发展。
四是推进数据互通，强化合规高效应用。搭建保险、医药、医疗等多方数据共享平台，在产品设计优化、风险防控管理、临床决策支持与政策完善升级中，实现数据合规高效应用，提升协同发展效能。
五是健全服务闭环，保障患者权益最大化。打通患者就医用药全流程壁垒，提供覆盖预防、诊疗、康复的全周期健康管理服务，同时强化行业监管与消费者权益保护，让协同发展成果真正惠及广大群众。
“通过构建科学合理的市场化支付体系，持续扩大创新药械保障范围，不断完善‘医、药、险’协同发展机制，能够有效提升创新疗法的可及性与可负担性，为健康产业高质量发展注入强劲动力，切实守护人民群众生命健康。”郎立良说。
锚定增长的确定性
尽管前景可期，但国家金融监督管理总局数据显示，2025年人身险公司和财产险公司的健康险全年累计总保费收入为9973亿元，距离此前业内普遍期待的万亿元大关还有一步之遥。
对比历史数据，健康险保费收入于2023年突破9000亿元大关，达9035亿元；2024年进一步增至9774亿元，同比增速为8%；而2025年增速有所放缓，仅为2%。
面向2026年，业内对商业健康险增长仍抱有期待。“我们认为伴随产品创新迭代和科学定价，商业健康险市场未来发展空间仍然较大。”东吴证券非银金融首席分析师孙婷表示。
泰康长寿时代研究院强调，相对于跨越万亿元台阶，健康险行业结构性变革的意义更大。展望2026年，中国商业健康险市场处于十字路口，仍将面临产品盈利、经营模式等不确定性考验。
不过，该团队也指出，在不确定性的迷雾中，医疗险已成为确定性最强的增长极。消费者对更优质医疗服务的追求将促使中高端医疗险需求提升。与此同时，AI赋能的“健康支付+健康服务”模式逐渐成熟，头部公司凭借资源整合能力，构建“医、药、险”闭环生态将成为健康险市场竞争的核心战场。
“商业健康险跨越万亿元大关将是行业从高速增长迈向高质量发展的分水岭。”杨帆也表示，面向未来，市场红利将从单纯的人群覆盖转向对带病体、老年群体等存量需求的深度挖掘。
而保险公司若要在新阶段实现突围，在杨帆看来，必须坚持供给侧创新，利用科技手段打破数据孤岛，实现从“保健康人”向“保人健康”的经营逻辑转型。同时深耕服务差异化，将单纯的资金赔付升级为集预防、诊疗、康复于一体的综合健康解决方案，以服务厚度构建竞争壁垒，真正成为人民群众防范健康风险的坚强后盾。
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